Í kjölfar endurskoðunar á greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í lyfjakostnaði hefur heilbrigðisráðherra ákveðið að gera breytingar á greiðsluþátttökukerfinu um næstu áramót. Frá því að kerfið var innleitt árið 2013 hafa uppfærslur aðeins einu sinni verið gerðar á fjárhæðum þess, þrátt fyrir ákvæði laga um að það skuli gert. Hlutfallsleg greiðsluþátttaka sjúklinga hefur því lækkað umtalsvert að raunvirði á sama tíma og útgjöld sjúkratrygginga hafa aukist verulega. Markmið breytinganna er að bregðast við vaxandi útgjöldum hins opinbera vegna lyfjakaupa en standa jafnframt vörð um grundvallarmarkmið greiðsluþátttökukerfisins sem er að verja einstaklinga fyrir háum útgjöldum sem og einstaka hópa, þ.e. öryrkja, aldraða og börn.
Eins og greiðsluþátttökukerfið er núna byggist það á þremur afsláttarþrepum með stigvaxandi hækkun á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga eftir því sem lyfjakostnaður einstaklingsins eykst. Þegar ákveðnu hámarki er náð innan 12 mánaða tímabils greiðir sjúklingur ekkert. Hámarksgreiðsla á ári hjá einstaklingum 67 ára og eldri, örorkulífeyrisþegum, börnum og ungmennum yngri en 22 ára er 41.000 kr. en 62.000 kr. hjá öðrum. Þessu er nánar lýst á vef Sjúkratrygginga Íslands.
Nýtt þrep – en hámarkskostnaður sjúklinga óbreyttur
- Með breytingunni um áramót verður bætt þrepi við greiðsluþátttökukerfið svo þau verða fjögur í stað þriggja (sjá töflu að neðan). Þetta er sambærilegt við útfærslu greiðsluþátttökukerfum lyfja í Svíþjóð og Danmörku.
- Áhrif breytinganna koma einkum fram hjá þeim sem eru með lyfjakostnað yfir 40 þús. kr. á 12 mánaða tímabili og nemur hækkunin 4.300 kr. á tímabilinu hjá almenna hópnum en 3.400 kr. hjá afsláttarhópum.
- Hámarksgreiðsluþátttaka sjúklinga á ári helst óbreytt, þannig að eins og í núverandi kerfi munu almennir greiðendur ekki greiða meira en 62.000 kr. á ári og öryrkjar, aldraðir og yngri en 22 ára að hámarki 41.000 kr.
Lögbundin árleg endurskoðun fjárhæða
Í 29. gr. laga um sjúkratryggingar er kveðið á um að árlega skuli endurskoða fjárhæðir þrepa í greiðsluþátttökukerfinu þannig að heildarhlutfall kostnaðar sjúkratryggðra haldist að mestu óbreytt milli ára. Þetta hefur aðeins einu sinni verið gert frá því að lyfjagreiðsluþátttökukerfið var innleitt. Hlutfallsleg greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga af heildarkostnaði hefur því aukist ár frá ári en heildarhlutur sjúkratryggðra lækkað að sama skapi.
Áætlað að útgjöld SÍ dragist saman um 400 – 450 m.kr. á ári
Með áformaðri breytingu er áætlað að útgjöld Sjúkratrygginga Íslands dragist saman um 400 til 450 milljónir króna á ári og er aðgerðin liður í tillögum ráðuneytisins til að mæta hagræðingartillögum ríkisstjórnarinnar. Ráðuneytið bendir á að sá kostnaður sem mun falla á sjúkratryggða er aðeins lítill hluti af útgjaldaaukningu hins opinbera vegna lyfja undanfarin ár sem er umtalsverð, ekki síst vegna innleiðingar á nýjum lyfjum.
Þrepaskipting sem tekur gildi 1. janúar 2026
Í fyrsta þrepi greiðir einstaklingurinn lyf að fullu, í öðru þrepi greiðir hann 40% af verði lyfja, í þriðja þrepi greiðir hann 15% af verði lyfja og í fjórða þrepi 7,5%. Þegar lyfjakostnaður hefur náð ákveðnu hámarki (62.000 kr. hjá almennum greiðendum og 41.000 kr. hjá afsláttarhópum) fær hlutaðeigandi lyf að fullu greidd af Sjúkratryggingum það sem eftir er af tímabilinu, sbr. tafla hér að neðan.
Mynd/pixabay
